Es ist zwar nichts drin, aber es wirkt: Ein Placebo-Medikament vertreibt Schmerzen, weil es Erwartungen oder Erinnerungen weckt. Warum sollten Ärzte es nicht offiziell einsetzen?
„Wirklich eklig”, seufzt Proband Lucas Oles und verzieht das Gesicht, als er die grünliche Flüssigkeit hinunterwürgt. Moderne Placebo-Forschung ist kein Zuckerlecken, auch nicht bei den Studien im Institut für Medizinische Psychologie der Universität Essen. „Erdbeermilch mit Lavendelgeschmack” kommentiert Psychologin Kirstin Ober sachlich-trocken, „schon eher abstoßend, aber völlig neu und einzigartig im Geschmack.” Und das aus gutem Grund: Die rund 30 gesunden Teilnehmer dieser Studie sollen keine Gedankenverbindungen mit dem Bouquet des Studien-Saftes herstellen. Nur eine einzige neue Assoziation: das Medikament Ciclosporin, das Patienten nach Organverpflanzungen einnehmen müssen, damit ihre Körperabwehr das fremde Gewebe nicht abstößt.
Viermal in drei Tagen schlucken die gesunden Probanden den Trunk samt Tablette – und abermals nach einer mehrtägigen Pause, doch dieses Mal kombiniert mit einem Placebo statt des Ciclosporins. Bei allen Versuchsdurchgängen wissen sie, dass sie mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit entweder die Pille ohne Wirkstoff oder das wahre Medikament einnehmen. Resultat: „Die Erdbeer-Lavendel-Milch ohne Wirkstoff dämpft bei diesem Procedere die Körperabwehr vieler Probanden genauso gut wie mit dem Medikament”, sagt Obers Chef Manfred Schedlowski. Das heißt, diese Menschen haben den ungewöhnlichen Geschmack erfolgreich mit der Wirkung verknüpft. Und das kann man messen: Die Werte der Immun-Botenstoffe Interferon und Interleukin sind bei ihnen abgesackt, ebenso die Zahl bestimmter Immun-Zellen. Die neue Studie soll noch mehr verraten: Wer nutzt den Placebo-Effekt am besten – und warum? Und vor allem: wie lange? Alles offene Punkte.
„Trotzdem fragen die Kollegen aus der Transplantationsmedizin schon an, wann wir die ersten klinischen Studien mit Patienten starten”, sagt der Essener. Die Not ist groß: Ciclosporin erzeugt etliche schwere Nebenwirkungen. Jede Verringerung der Dosis – und sei es durch die planmäßige Nutzung des Placebo-Effekts – wäre willkommen. Vor zehn Jahren, als die meisten Mediziner den Placebo-Effekt verächtlich belächelten, wäre das noch anders gewesen. Doch Schedlowski, ganz Vollblut-Wissenschaftler, winkt ab: „Wir brauchen noch weitere Daten.”
KEIN HOKUSPOKUS
Der Placebo-Fahnder weiß einerseits um den enormen Kenntniszuwachs aus Hunderten von wissenschaftlich einwandfreien Labor-Experimenten, deren Ergebnisse „keiner mehr wegdeuten kann” . Die Botschaft: Der Placebo-Effekt ist kein Hokuspokus, sondern bei bestimmten Erkrankungen ein nachweisbares Ereignis im Gehirn, das über die Freisetzung verschiedener Botenstoffe in bestimmten Hirnregionen Effekte im ganzen Körper auslösen kann. Andererseits sind so viele Fragen ungeklärt, dass ein Transfer des Laborwissens in den ärztlichen Alltag noch problematisch erscheint. Dennoch ist sich Placebo-Papst Fabrizio Benedetti von der Universität Turin sicher: Die neuen Erkenntnisse um den Placebo-Effekt werden „auf kurz oder lang einige lieb gewonnene Praktiken in der Medizin ruinieren.” Das gilt für den Hausarzt um die Ecke genauso wie für klinische Studien neuer Medikamente und anderer Therapien (siehe Beitrag „Vergebene Chancen”).
Klassischerweise ist ein Placebo eine Tablette oder Infusion ohne aktiven pharmakologischen Wirkstoff – etwa eine Zuckerpille oder Salzlösung. Beide Therapien dürften niemals zu einer Linderung der Leiden von Patienten führen. Doch sie tun es, zumindest bei vielen Menschen. Was aber löst den Placebo-Effekt aus? Oder die Placebo-Antwort, wie es Benedetti lieber nennt? Ein ums andere Mal hat der italienische Physiologe die Fachwelt mit seinen Erkenntnissen über die verschiedenen Formen des vermeintlichen Nichts verblüfft. Und er hat mitentdeckt, dass der Placebo-Effekt über verschiedene Mechanismen vermittelt wird – etwa über die Erwartungen eines Menschen.
DIE MACHT DER ERWARTUNG
Seine Erkenntnisse hat er unter anderem mit einem innovativen Studien-Design gewonnen, dem sogenannten Offen-Verdeckt-Paradigma. Diazepam etwa, besser bekannt als Valium, ist ein seit Langem zugelassener, als wirksam geltender angstlösender Wirkstoff. Ihn hat der trickreiche Benedetti einer Schar von ängstlichen Patienten nach einer Operation über eine Kanüle injiziert. In Versuch 1 wussten sie, dass der Stoff in ihre Venen läuft – mit dem bekannten Erfolg. In Versuch 2 träufelte die Droge, ohne dass die Kranken darüber informiert wurden – und versagte weitgehend. Das sei „ein exzellentes Beispiel für die Macht der Erwartung”, referiert der Mediziner, „ die das therapeutische Ergebnis mit ein- und demselben Medikament stark beeinflusst.” Inzwischen hat Benedetti die Prozedur wiederholt: mit Therapien und Arzneien gegen die Parkinson’sche Erkrankung und gegen Schmerz – mit stets gleichem Resultat.
In einem weiteren Experiment bekamen die Probanden Morphium zuerst von einem Arzt in voller Montur gespritzt – mit weißem Kittel, Stethoskop, gut sichtbarem Doktoren-Schild und mit ausführlicher Ansprache. Im Folgeversuch trieb eine schnöde computergesteuerte Pumpe den Wirkstoff in das Blut der Probanden. Im Vergleich zum ersten Durchgang verlor das Morphium 40 Prozent seines schmerzreduzierenden Effekts. Das gleiche Prozedere hat Benedettis Team mit Alzheimer-Patienten ausprobiert – und hier keinen Unterschied beim schmerzlindernden Effekt festgestellt. Die Erklärung: In den Gehirnen der dementen Patienten sind die Nerven-Netzwerke, welche die Selbstheilungskräfte über Erwartungshaltungen vermitteln, verloren gegangen. „Demenzkranke können nicht mehr auf die ärztliche Zuwendung reagieren”, sagt Benedetti.
So reiht sich Studie an Studie mit immer neuen verblüffenden Resultaten. Ein paar Beispiele:
· Die Akupunktur basiert weitgehend auf einem Placebo-Effekt. In vergleichenden Untersuchungen waren „echte” und „Schein”- Akupunktur gleich wirksam – bei knapp der Hälfte der Probanden. Offenbar spielt es keine Rolle, ob die Nadeln an den Akupunktur-Punkten oder daneben gestochen werden. Interessanterweise, so haben jetzt Recherchen Essener Forscher in alten chinesischen Schriften ergeben, haben sich die Akupunkturpunkte in den vergangenen 2000 Jahren um einige Zentimeter verschoben – bei unveränderter Anatomie des Menschen.
· Gängige Depressions-Medikamente wirken gegen leichte bis mittelschwere Depressionen nicht besser als ein Placebo.
· Eine Spritze mit schlichter Salzlösung kann unter bestimmten Bedingungen die Symptome von Parkinson-Patienten genauso gut bekämpfen wie das üblicherweise gegebene Medikament.
· Wird Probanden gesagt, dass sie ein teures Medikament bekommen, ertragen sie deutlich mehr Schmerz als Probanden, denen ein preiswertes Präparat angepriesen wird – obwohl alle Versuchsteilnehmer letzten Endes nur ein Placebo geschluckt haben. Eine ähnliche Placebo-Antwort erzeugen Marken-Namen von Medikamenten.
· Bei Placebo-Effekten, etwa bei der Bekämpfung von Schmerz, verändert sich die Aktivität von Hirnregionen, die an der Schmerzverarbeitung beteiligt sind – etwa der Nucleus accumbens, der Thalamus, der vordere cinguläre Kortex und die Inselrinde. Das zeigen etliche Studien mit bildgebenden Verfahren.
Körpereigene opiate
Offenbar ist die Placebo-Antwort ein aktiver Prozess. Forscher aus aller Welt haben ihn inzwischen zumindest ansatzweise ausgelotet. Demnach kurbelt das Gehirn sein System körpereigener Opiate an. Endorphine fließen bei den meisten Menschen, wenn sie dem Körper die Pille zuführen – und je höher die Erwartung, umso stärker die Ausschüttung der Moleküle. Fast scheint es, als ob manches Schmerzmedikament lediglich als Placebo-Verstärker fungiert. „Jedes Medikament erzeugt im Gehirn eine komplexe Kaskade biochemischer Reaktionen”, erklärt Benedetti, „es interagiert mit Botenstoffen, die durch Erwartung aktiviert werden.”
Dazu gehört auch das sogenannte Belohnungssystem. Immer, wenn wir etwas toll finden – Sex, einen 93er Riesling, einen frischen atlantischen Wildlachs –, rauscht durch bestimmte Hirnregionen ein Schwall des Neurotransmitters Dopamin. Das System kann auch bei Vorfreude anspringen. Erwarten Menschen eine Verbesserung ihrer Gesundheit, setzt ihr Oberstübchen beim Placebo-Effekt „ jede Menge Dopamin” frei, wie Manfred Schedlowski sagt. Sein Team beschäftigt sich jedoch, wie im Lavendel-Erdbeer-Versuch, vorzugsweise mit einem anderen Placebo-Mechanismus: der klassischen Konditionierung. Die Probanden bringen das seltsam schmeckende Getränk mit den Ciclosporin-Kapseln in Verbindung – deshalb funktioniert der Geschmack wie das wahre Medikament. Dieser Effekt lässt sich sogar bei Ratten beobachten. Er benötigt keine höheren geistigen Fähigkeiten. Und selbst nach neun Monaten – das ist lang im kurzen Ratten-Leben – lässt sich die konditionierte Placebo-Antwort noch abrufen. Derlei Erkenntnisse schüren die Hoffnung auf lange – womöglich jahrelange – Konditionierungseffekte beim Menschen. Erste Studien der Essener Forscher deuten an, dass sich Konditionierung und Erwartung auch gegenseitig verstärken können.
PLACEBO HAT AUCH GRENZEN
Konditionierung, Erwartung, ärztliches Brimborium im besten Sinne, Überzeugungskraft, Ansprache, Zuwendung, Ausstrahlung und Einstellungen des Therapeuten sowie Form, Farbe und Größe der Pillen und vieles mehr – alles fließt ein in die Placebo-Effekte. Inzwischen wissen das auch die Krankenkassen – und klingeln bei Schedlowski am, um sich über den letzten Stand der Dinge zu informieren. Hintergrund: Der Placebo-Effekt soll mittel- bis langfristig in die klinische Praxis integriert werden.
Das dürfte nicht einfach sein – angesichts der Vielzahl der Elemente, die in die Placebo-Antwort hineinspielen. Für den Psychologen Paul Enck von der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie der Universität Tübingen ist klar, „dass wir mit dem Placebo-Effekt nicht heilen können”. Den bisherigen Studien zufolge wirken Placebos nicht auf den Krankheitsprozess selbst ein, sondern immer nur auf Symptome, beispielsweise auf Schmerzen, Schlafstörungen, Verdauungsprobleme, Angstsyndrome, Allergien, Asthma. „Aber Sie halten damit kein Tumorwachstum auf” , erklärt Enck.
Unter diesen Prämissen allerdings bieten sich Möglichkeiten ohne Ende. Am einfachsten ließen sich wohl die unbewusst ablaufenden „Konditionierungs-Therapien” der Essener Wissenschaftler umsetzen – um etwa die Dosis von Medikamenten zu reduzieren und damit auch die teilweise schweren Nebenwirkungen. „ In zwei, drei Jahren”, hofft Schedlowski, „könnten wir bereit für klinische Studien sein.”
KOCHSALZ STATT SCHMERZMITTEL
Benedetti seinerseits hat eine erste in diese Richtung gehende Untersuchung vorgestellt mit Patienten, die nach einer Operation an Schmerzen litten. Die Patienten erhielten nach Bedarf Buprenorphin, ein starkes Morphiumpräparat, darüber hinaus lief konstant eine Kochsalzinfusion in ihren Körper. Die Forscher unterteilten die Patienten in Gruppen: Den Probanden aus Gruppe 1 wurde wahrheitsgemäß gesagt, dass sie eine Kochsalzlösung erhielten. Den Patienten aus Gruppe 2 erzählten die Ärzte stattdessen, in ihre Adern fließe ein starkes Schmerzmittel. Es zeigte sich: Die Teilnehmer aus Gruppe 2 forderten knapp 34 Prozent weniger Buprenorphin als die Patienten aus Gruppe 1 – nur weil sie dachten, sie würden durch die Infusion mit einem weiteren Schmerzmittel behandelt.
Zwangsläufig stellt sich dabei die Frage nach Aufrichtigkeit und Täuschung der Patienten. Im klinischen Alltag, sagt Benedetti, lässt sich die Studie umsetzen, indem Ärzte ihren Patienten erklären, dass man eine Prozedur mit Medikamenten anwende, die den Schmerz lindere. „Obwohl man ein Placebo gibt”, erklärt Benedetti, „erkenne ich hier keinen Betrug.” Einige Kliniken hätten das Verfahren eingeführt.
Der Punkt ist, dass selbst nachweislich effektive Placebo-Interventionen dem Patienten nicht als solche angepriesen werden dürfen – wenn der Placebo-Effekt auf den Erwartungen des Patienten beruht. „Sonst”, sagt Paul Enck „verfliegt der Zauber, ehe er begonnen hat.” In diesem Sinne brauche es rhetorisches Geschick, unter der Maßgabe, „dass Medizin wahrhaftig bleiben muss” – und der Gefahr, dass Patienten nachfragen und der Therapeut in die ethische Bredouille gerät. Was den auf Konditionierung basierenden Placebo-Effekt betrifft, sieht Manfred Schedlowski weniger Probleme – sein Mechanismus läuft ja jenseits des Bewusstseins ab und funktioniert somit auch bei aufgeklärten Patienten.
ZWISCHEN BETRUG UND HILFE
Obwohl kaum ein Arzt es offen zugibt, nutzen etwa amerikanische Internisten und Rheumatologen den Placebo-Effekt bereits. Das ergab 2008 eine anonyme Erhebung von Wissenschaftlern der Harvard University. Die Hälfte der Befragten verordnete regelmäßig Therapien, die ihrer Ansicht nach auf einer Scheinwirkung beruhen. Sie verschrieben Vitaminpillen oder Medikamente in einer viel zu niedrigen Dosis, sogar Antibiotika gegen Schnupfen, obwohl Antibiotika nicht gegen Virus-Erkrankungen helfen. Doch ob und wann Derartiges sinnvoll und erfolgreich ist, darüber weiß die Forschung nichts.
Im Grunde genommen sollte der Arzt die Einstellungen und Erwartungen jedes Patienten ausloten. Was hält der Kranke von der Schulmedizin, was von der Naturheilkunde und so weiter? Arzt und Patient müssen von einer wie auch immer gearteten Therapie überzeugt sein. „Erst dann wird der Placebo-Effekt vollends ausgeschöpft”, sagt Manfred Schedlowski und plädiert für eine höhere Bezahlung der „sprechenden Medizin”. Nur wenn Ärzte mehr Geld für ein Beratungsgespräch bekämen, könnten sie ihren Patienten in Ruhe Sinn und Risiken einer Therapie überzeugend erklären.
„Wenn das Psycho-Ding fehlt, verschenken wir 20 bis 30 Prozent jeder Therapiewirkung”, schätzt der Essener Psychologe. Durch optimale Nutzung des Placebo- Effekts ließen sich indes Nebenwirkungen und Kosten senken. Vorstellbar seien beispielsweise Medikamentenpackungen mit Wirkstoff- und Placebo-Pillen. Kombiniert mit einem ungewöhnlichen Geschmack, gewöhnt sich der Patient an die Wirkung, die dann auch Zuckerpillen mit dem gleichen Geschmack auslösen können. Wie beim Versuch mit der widerwärtigen Erdbeer-Lavendel-Milch. ■
von Klaus Wilhelm
KOMPAKT
· Experimente haben gezeigt, dass die Wirkung zahlreicher Medikamente auch mit Placebos erreicht werden kann.
· Was dabei im Kopf der Patienten vorgeht, haben Hirnforscher sichtbar gemacht: Das Belohnungssystem wird aktiviert, Dopamin und Endorphine werden ausgeschüttet.
· Mediziner gestehen in Umfragen, dass sie Placebos in der Praxis einsetzen – heimlich.
