Bei der Aids-Therapie gibt es entscheidende Fortschritte, doch die Gesellschaft hinkt hinterher.
„Wir waren damals ein bisschen naiv”, sagt die französische Virologin Françoise Barré-Sinoussi. Sie meint damit einen Artikel, den sie 1983 zusammen mit ihrem Kollegen Luc Montagnier im Fachjournal Science veröffentlichte und in dem zum ersten Mal der Erreger der erworbenen Immunschwächekrankheit Aids beschrieben wurde. „Niemals hätten wir uns die Heftigkeit ausgemalt, mit der die Aids-Epidemie überall auf der Welt zuschlagen würde, die Millionen Toten, die Hilflosigkeit der medizinischen Gemeinschaft, die Verzweiflung, die Ausgrenzung der infizierten Patienten.” 2008 erhielten Barré-Sinoussi und Montagnier für die Entdeckung des Immunschwächevirus HIV den Medizin-Nobelpreis.
„Es gibt keine andere Krankheit, bei der wir so schnell so viel erreicht haben wie bei Aids”, sagt Norbert Brockmeyer, HIV-Experte der ersten Stunde und Leiter des Kompetenznetzes HIV/Aids an der Dermatologischen Klinik der Ruhruniversität Bochum. Die einst tödliche Krankheit ist zu einer chronischen Erkrankung geworden. Heute denken Forscher über eine Heilung nach. Die Vereinten Nationen wollen bis 2015 allen Betroffenen Zugang zu antiretroviralen Medikamenten verschaffen, die Neuinfektionen von Erwachsenen verglichen mit 2009 halbieren, die von Kindern vollständig verhindern und die Todeszahlen durch Aids um ein Viertel reduzieren. Doch sind diese Ziele wirklich zu erreichen? 30 Jahre nach der Entdeckung von HIV ist es Zeit, eine Zwischenbilanz zu ziehen.
1. Ist HIV noch eine Gefahr?
Weltweit haben sich 2011 ein Viertel weniger Menschen mit HIV infiziert als zur Spitzenzeit 1997. Zuletzt waren es nach Schätzungen von UNAIDS, dem Aids-Programm der Vereinten Nationen, 2,5 Millionen Menschen. Auch die Zahl der Menschen, die an den Folgen von Aids sterben, sank weltweit von einem Höchststand in 2005 mit 2,3 Millionen auf 1,7 Millionen Tote in 2011. „Erklären lassen sich die globalen Trends durch weltweite Anstrengungen, in den am stärksten betroffenen Ländern Präventionsprogramme auszuweiten und mehr HIV-Infizierten die Behandlung zu ermöglichen”, erklärt der Epidemiologe Osamah Hamouda vom Robert-Koch- Institut.
2011 hatten acht Millionen HIV-Positive Zugang zu einer antiretroviralen Therapie, 2002 waren es bloß 300 000. In den reicheren Ländern ließ die ab 1996 verfügbare hochwirksame Kombi-Therapie die Sterbezahlen sinken. Doch die Erfolge gehen vor allem auf positive Entwicklungen in Schwarzafrika zurück, wo rund 70 Prozent der HIV-positiven Menschen leben. In weiten Teilen Osteuropas und der ehemaligen Sowjet-Länder verbreitet sich HIV dagegen seit Ende der 1990er-Jahre weiter rasant.
Weltweit sind 34 Millionen Menschen mit HIV infiziert – mit weiterhin steigender Tendenz, wobei sich mehr Menschen mit HIV infizieren als an Aids sterben. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Überproportional oft infizieren sich Prostituierte, homosexuelle Männer, Drogenabhängige, Gefängnisinsassen und Migranten.
In Deutschland entwickelt sich die HIV-Epidemie auf relativ niedrigem Niveau. Laut dem Robert-Koch-Institut lebten Ende 2012 etwa 78 000 HIV-Positive in Deutschland, davon über 80 Prozent Männer. Zu etwa 90 Prozent wird HIV sexuell übertragen – meist zwischen Männern, gefolgt von der Infektion über kontaminierte Spritzen beim Drogenkonsum. Übertragungen über Blut und Blutprodukte oder von Mutter zu Kind kommen fast nicht mehr vor.
Etwa 3400 Menschen haben sich vergangenes Jahr angesteckt. Nachdem die Zahl der Neuinfektionen zur Jahrtausendwende etwas gestiegen war, schwankt sie seit 2004/2005 um einen relativ konstanten Wert. Die Zahl der Todesfälle in Deutschland ist seit Mitte der 1990er-Jahre deutlich zurückgegangen und liegt nun bei etwa 550 Toten im Jahr.
2. Warum ist HIV so schwer zu bekämpfen?
Mit hochwirksamen Medikamentencocktails kann die Viruslast im Blut inzwischen unter die Nachweisgrenze klinischer Tests gedrückt werden, doch im Körper ausgerottet wird das Virus dadurch nicht. Mit besonders empfindlichen Methoden können Wissenschaftler weiter geringe Mengen HIV detektieren. Sobald ein HIV-Infizierter die Medikamente absetzt, kehrt das Virus deshalb innerhalb weniger Wochen zurück und vermehrt sich massenhaft.
Die körpereigene Immunabwehr versucht zwar jeden Krankheitserreger zu vernichten (siehe auch Beitrag „Der Kammerjäger im Körper” ab S. 32). Doch HIV befällt bevorzugt Immunzellen, die den Kampf gegen Eindringlinge koordinieren, sogenannte T-Helferzellen. Die meisten der befallenen Zellen gehen durch das Virus selbst oder durch einen Angriff des Immunsystems zugrunde. Wenn lebenslang eingenommene Medikamente das Virus nicht im Zaum halten, entwickelt sich langfristig die Immunschwäche Aids.
Die größte Barriere für eine Heilung sind mit HIV infizierte ruhende T-Helferzellen. Diese Zellen sterben trotz des HIV-Befalls nicht ab, da ihr Stoffwechsel heruntergefahren ist und die Zellmaschinerie keine neuen Viruspartikel produziert. Verborgen in den ruhenden T-Helferzellen, ist HIV für patrouillierende Killerzellen des Immunsystems unsichtbar und auch vor einem Medikamentenangriff geschützt. Jahrelang kann das Virus so trotz der Einnahme von Medikamenten überleben. Das Fatale daran: Es kann jederzeit wieder erwachen, etwa wenn die Zelle in Kontakt mit einem Krankheitserreger kommt. Dann fährt sie ihren Stoffwechsel hoch und produziert neue Viruskopien.
Wiedererweckte HI-Viren aus ruhenden T-Helferzellen sind aber nicht die einzige Quelle für das erneute Auftauchen von Viruspartikeln. Auch in langlebigen Fresszellen der unspezifischen Immunabwehr kann HIV sich vermehren. Diese Fresszellen gehen an der Virusinfektion nicht zugrunde und entgehen der Immunabwehr sowie Medikamenten besser als aktive T-Helferzellen.
An manchen Orten im menschlichen Körper sind HIV-infizierte Zellen ohnehin durch eine Blut-Gewebe-Schranke vor Immunsystem und Medikamenten recht gut geschützt. Im Gehirn und vermutlich auch in Hoden und Eierstöcken bilden sich solche Reservoire, aus denen Viren in den Körper ausschwärmen können. Auch in den Lymphknoten und im Lymphgewebe des Magen-Darm-Trakts ist die Konzentration mancher antiretroviraler Medikamente zu gering, um die Viren wirksam zu bekämpfen.
3. Ist eine HIV-Infektion heilbar?
Der sogenannte Berliner Patient wurde dank einer Blutstammzell-Transplantation eines HIV-resistenten Spenders geheilt. Er ist bislang der Einzige, bei dem das gelungen ist (siehe auch Beitrag „Die unglaubliche Heilung” ab S. 36) Basierend auf diesem Erfolg eines Berliner Arztes haben US-Forscher inzwischen eine weniger riskante Gentherapie getestet. Sie zerschnitten mittels einer molekularen Schere das Gen für den Co-Rezeptor CCR5 in T-Helferzellen von 21 HIV-positiven Studienteilnehmern. Diesen Rezeptor nutzen die meisten HIV-Varianten als Eintrittspforte in die Zelle (siehe Grafik „Therapie mit defektem Gen”, S. 44). Bei dem Blutstammzellspender des Berliner Patienten waren beide CCR5-Gen-Kopien von Geburt an defekt. Derzeit laufen zwei Studien, in denen der Anteil solcherart genveränderter T-Helferzellen im Körper erhöht werden soll.
Noch in den Kinderschuhen steckt der Versuch, das CCR5-Gen schon in den Blutstammzellen auszuschalten, aus denen alle Immunzellen hervorgehen. Dies würde das Immunsystem dauerhaft resistent gegen die meisten HIV-Varianten machen. „Ein interessantes Konzept, das sich bei den Patienten bisher als sicher erwiesen hat”, sagt Jan van Lunzen vom Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, der andere Gentherapieformen für HIV-Infizierte erforscht. Allerdings müsse geklärt werden, ob die „Gen-Schere” weitere DNA-Stellen zerschneidet und so womöglich Krebs auslöst.
Sollten die Virologen es schaffen, den Anteil genveränderter T-Helferzellen ausreichend zu erhöhen, könnten gentherapierte HIV-Patienten womöglich ihre Medikamente absetzen – sie wären geheilt. Selbst wenn das Immunschwächevirus bei ihnen noch irgendwo in bereits infizierten Zellen lauern sollte und reaktiviert würde, könnte es den resistenten Immunzellen nichts anhaben.
Andere Forschergruppen wollen den Körper komplett vom Virus befreien, indem sie die „schlummernden” Aids-Erreger in infizierten Zellen absichtlich aufwecken, damit antiretrovirale Medikamente und das Immunsystem ihnen den Garaus machen können.
„Momentan wissen wir noch nicht, welcher Weg zur Heilung der richtige ist”, sagt van Lunzen. „Ich bin mir aber sicher, dass eine Kombination verschiedener Strategien zum Ziel führt.” Dabei denkt er auch an eine therapeutische Impfung zur Stärkung der Immunantwort.
4. Lässt sich die HIV-Ausbreitung stoppen?
In den USA ist im Juli 2012 erstmals ein Medikament zugelassen worden, das vor einer HIV-Infektion schützen könnte. Das Kombinationspräparat Truvada ist schon länger als Teil der Therapie bei HIV-Infizierten bekannt. In drei Studien zeigte sich, dass das Medikament auch bei Nicht-Infizierten, die es über Jahre täglich vorbeugend einnahmen, die HIV-Übertragung um bis zu 75 Prozent verringert hat. Allerdings: In einer Studie erwies es sich als wirkungslos.
„Ein Problem ist, dass manche Teilnehmer ihre Tabletten nicht täglich eingenommen haben”, erklärt Armin Schafberger, Medizinreferent der Deutschen Aids-Hilfe. Akzeptablere Schutzmaßnahmen, bei denen gefährdete Personen nur bei Bedarf die Tabletten schlucken oder die Wirkstoffe als Monatsspritze, Scheiden- oder Analgel anwenden, erproben die Forscher noch. Besonders für Afrika empfehlen die Weltgesundheitsorganisation WHO und UNAIDS die Beschneidung der Vorhaut des Mannes in Kombination mit Kondomen. Das senkt das Risiko einer Übertragung von Frau zu Mann um etwa 60 Prozent. Umgekehrt scheinen Frauen durch die Beschneidung HIV-positiver Partner nicht vor einer Ansteckung geschützt zu sein. „In Deutschland, wo die HIV-Verbreitung unter heterosexuellen Männern gering ist, stünde der Aufwand einer bevölkerungsweiten Beschneidung in keinem Verhältnis zum Nutzen”, sagt Schafberger.
Einen ähnlich hohen Schutz wie Kondome bietet derzeit die frühe Behandlung des infizierten Partners. Wenn dieser seine Tabletten regelmäßig einnimmt, kann die antiretrovirale Therapie die Viruslast im Blut unter die Nachweisgrenze drücken – die Infektiosität sinkt erheblich. Was in der Mutter-Kind-Übertragung schon länger etabliert ist, vermindert laut einer Studie auch das Risiko einer HIV-Übertragung zwischen Mann und Frau um 96 Prozent. „Der individuelle Nutzen ist groß, weil die Angst in einer Partnerschaft, in der ein Partner HIV-negativ und der andere HIV-positiv ist, abnimmt”, betont Schafberger. Eine Therapie zur reinen Prävention sei aber ethisch nicht tragbar und auch nicht umsetzbar. Zunächst müssten all die HIV-Infizierten behandelt werden, die aus gesundheitlichen Gründen eine antiretrovirale Therapie bräuchten und derzeit vergeblich darauf warten – etwa sieben Millionen Menschen.
„Das Kondom bleibt die Präventionsmaßnahme Nummer eins”, bekräftigt der Mediziner. Doch einen statistisch 100-prozentigen Schutz bietet bisher keine der Präventionsmaßnahmen. Den könnte eine Schutzimpfung leisten, nach der Forscher bislang aber vergebens suchen. Grund: Das Virus mutiert extrem schnell und verändert dadurch ständig seine für Impfstoffe wichtigen Erkennungsmerkmale.
Theoretisch könnte die Kombination verschiedener Präventionsmaßnahmen die HIV-Ausbreitung aufhalten. „Weltweit sehen wir in der Entwicklung der Epidemie deutliche Erfolge, aber deren viel beschworenes Ende bleibt ein frommer Wunsch”, sagt Schafberger. Denn: Laut UNAIDS weiß etwa die Hälfte der Infizierten nicht, dass sie HIV-positiv sind.
5. Warum fürchten wir uns vor HIV?
Mitte der 1980er-Jahre kursierten in den Medien Bilder von ausgemergelten Aids-Kranken. Etwa ein Drittel der Menschen in der Bundesrepublik wollten 1985 laut einer Umfrage HIV-Infizierte isolieren. „Die Krankheit war neu, ansteckend, und die Menschen starben anfangs sehr schnell”, erklärt Hella von Unger vom Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung.
Hinzu kommt, dass der Krankheit ein Makel anhaftet: Zu Beginn der Epidemie in Deutschland verbreitete sich HIV fast ausschließlich unter Schwulen und Drogenabhängigen, die schon vorher sozial geächtet waren. Allgemein gelten Krankheiten, die sexuell übertragen werden, bis heute als moralisch verwerflich.
Immerhin haben massive Aufklärungskampagnen dazu beigetragen, dass 95 Prozent der Bevölkerung es heute für falsch hält, HIV-infizierte Menschen zu isolieren. Doch eine Restangst im Umgang mit ihnen bleibt, wie Daten der Deutschen Aids-Hilfe aus dem letzten Jahr zeigen. Mehr als drei Viertel der interviewten HIV-Infizierten gab an, im Jahr zuvor Diskriminierung – von Tratsch bis hin zu tätlichen Angriffen – erlebt zu haben. Viele berichteten, im persönlichen oder beruflichen Umfeld ausgegrenzt worden zu sein oder durch Diskriminierung ihren Job verloren zu haben. Manchen wurden sogar medizinische Behandlungen, zum Beispiel vom Zahnarzt, verweigert.
„Die Masse der negativen Erfahrungen hat im Vergleich zu früher abgenommen, aber es gibt immer noch viele und heftige Fälle von Diskriminierung”, sagt Silke Eggers, Referentin für soziale Sicherung und Versorgung bei der Deutschen Aids-Hilfe. „ Wir müssen den Menschen noch mehr vermitteln, dass man heute mit HIV lange und aus medizinischer Sicht weitgehend normal leben kann. Die größeren Probleme entstehen durch Diskriminierung.”
Fazit
In 30 Jahren hat die Wissenschaft enorme Fortschritte im Kampf gegen HIV gemacht. Die Vision der Vereinten Nationen ist dennoch zu ehrgeizig. „Die Epidemie kann irgendwann gestoppt werden, die bis 2015 gesteckten Ziele sind jedoch nicht zu erreichen”, sagt Norbert Brockmeyer. Dringlicher als alle neuen Ansätze zu Heilung und Prävention sei es, die aktuellen Möglichkeiten voll auszuschöpfen. Brockmeyer fordert: „Wir müssen die Bevölkerung verstärkt aufklären, besonders in Afrika und Osteuropa mehr HIV-Positive therapieren – und ganz entscheidend: die Stigmatisierung von HIV-Infizierten überwinden.” ■
von Helmine Braitmaier
Kompakt
· Fortschritte in Therapie und Prävention haben den Verlauf der HIV-Epidemie entscheidend verlangsamt.
· Ein Problem: Die Hälfte der Infizierten weiß nicht, dass sie HIV-positiv sind.
· Bis heute werden HIV-Infizierte im Beruf und bei der Gesundheitsversorgung diskriminiert.
Mehr zum Thema
Lesen
Ein ausgezeichneter Bericht zum Ursprung des HI-Virus in Affen bis zur beginnenden Epidemie beim Menschen (in Englisch) Jaques Pepin The Origins of Aids Cambridge University Press Cambridge 2011, € 28,89
Geschichtlicher Abriss von den ersten Aids-Patienten in den USA bis heute (in Englisch): Victoria A. Harden Aids at 30: a History Potomac Books Washington D.C. 2012, € 42,96
Internet
Informationen zur Blutstammzellspende und -transplantation (Zentrales Knochenmarkspenderregister Deutschland): www.zkrd.de
Bericht zur weltweiten HIV-Epidemie von UNAIDS: www.unaids.org/en/resources/ publications/2012/name,76121,en.asp
Über den Verlauf der HIV-Epidemie in Deutschland (Robert-Koch-Institut): www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2012/Ausgaben/47_12.pdf
HIV-Infizierte berichten über ihre Lebenssituation: www.welt-aids-tag.de/informieredich/ lebenssituationen/
Informationsportal zu HIV/Aids der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: www.gib-aids-keine-chance.de
Einreise- und Aufenthaltsbeschränkungen mit Weltkarte und Länderlisten: www.wissenschaft.de/wissenschaft/news/316822.html
