BEDROHLICH UNTERZUCKERT

Der Kampf gegen Diabetes ist eine Gratwanderung: Allzu niedrige Blutzuckerwerte können einen Herzinfarkt begünstigen. Immer wieder hat es für Aufregung in der deutschen Ärzteschaft gesorgt – das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz: IQWIG. Auch sein im Juli 2011 erschienener „Rapid Report” zum Thema „Blutzuckersenkung bei Diabetes Mellitus Typ 2″ hat die Gemüter erhitzt. Bei der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) meint man etwa, dass dieser Report fatale Folgen für die Patienten haben könne. Denn: Seiner Darstellung nach profitieren Typ-2-Diabetiker kaum von einer sogenannten normnahen Blutzuckersenkung. Normnah heißt: Der HbA1c-Wert, der die Zuckereinstellung der vergangenen acht bis zwölf Wochen angibt, sollte unter 7,5 Prozent liegen. Gemessen wird dabei der Anteil des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin, abgekürzt Hb), an den sich Traubenzucker (Glukose) angelagert hat. Die Blutzuckersenkung ist bei einem Typ-2-Diabetes die Standardtherapie, da zu viel Glukose im Blut auf Dauer zu den gefürchteten Folgekrankheiten wie Herzinfarkt, Nierenschäden und Erblinden führt. Typ-2-Diabetiker erkranken zum Beispiel zwei- bis viermal häufiger an Herzkrankheiten als Gesunde. Laut der Leitlinie der DDG sollte der HbA1c-Wert langfristig auf unter 6,5 Prozent eingestellt sein. Zum Vergleich: Bei Gesunden liegt der Wert zwischen 4 und 6 Prozent. Für das strenge Regime in Sachen Blutzuckersenkung spricht jedoch fast nichts, meint man beim IQWIG nach der Auswertung von sieben klinischen Studien mit rund 28 000 Teilnehmern. Es gebe dadurch weder weniger Folgekrankheiten noch würden weniger Menschen sterben. Zwar käme es bei einer guten Blutzucker-Einstellung seltener zu nichttödlichen Herzkrankheiten, allerdings würde das mit einem erhöhten Risiko schwerer Unterzuckerungen (Hypoglykämien) erkauft. KRITIK UND GEGENKRITIK Diese Schlussfolgerungen kann man bei der DDG nicht nachvollziehen. Bereits wenige Tage nach Veröffentlichung des Reports stellte die Fachgesellschaft eine Stellungnahme ins Netz. Kritisiert wird zum Beispiel die Auswahl der Studien. So wurden drei ältere Studien – eine davon stammt bereits aus den 1970er-Jahren – in dem Report mit bewertet. „Damals gab es aber noch gar keine HbA1c-Messung, und die verwendeten Medikamente sind zu Recht längst nicht mehr zugelassen”, moniert Andreas Fritsche, Diabetologe an der Universität Tübingen und Pressesprecher der DDG. Man könne die damaligen nicht mit den heute gängigen Behandlungsmethoden vergleichen. Doch Jürgen Windeler, Leiter des IQWIG, verteidigt die Studienauswahl: „Die Schlussfolgerungen bleiben dieselben, wenn man die älteren Studien nicht mit einbezieht.” Zudem gebe es nicht viele Studien zum Thema aggressive Blutzuckersenkung. „Da ist es naheliegend, dass man alles zusammenträgt, was man finden kann.” Besonders bedenklich findet der DDG- Experte Fritsche: „Der IQWIG-Report könnte von manchen Akteuren des Gesundheitswesens dahingehend interpretiert werden, dass eine Diabetes-Therapie gar nicht nötig ist.” Windeler findet diese Sorge absurd: „In unserem Bericht gibt es keine Aussage, die dies auch nur im Entferntesten nahelegen würde. Die Diabetes-Therapie ist selbstverständlich notwendig.” Auslöser für diesen Schlagabtausch war letztlich eine Studie namens ACCORD, durchgeführt in den USA und Kanada (ACCORD steht für „Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes”). Die Studie sollte unter anderem aufdecken, wie stark Diabetiker von extrem niedrigen Glukosewerten profitieren. Dabei wurden die mehr als 10 000 Teilnehmer mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe sollte den HbA1c-Wert mit allen Mitteln – falls nötig, auch mit einem Pillencocktail von bis zu fünf Medikamenten – auf unter 6 Prozent drücken, bei der anderen genügten 6,5 bis 7 Prozent. Zwar wurden die Zielwerte in beiden Gruppen nicht vollständig erreicht, trotzdem geriet mit dieser Arbeit das Mantra des „je niedriger, umso besser” ins Wanken. ABGEBROCHENE DIABETES-StUDIE Die Studie musste nämlich am 7. Februar 2008 nach einer Laufzeit von 3,5 Jahren quasi über Nacht abgebrochen werden, weil bei den streng behandelten Diabetikern 20 Prozent mehr Menschen starben, vor allem an Herzinfarkten. „Wir in der Diabetologie sind davon ausgegangen, dass jeder Patient von einer aggressiven Blutzucker-Senkung profitieren würde”, so Achim Bierwirth von der Diabetes-Ambulanz Essen und Mitautor der Diabetes- Leitlinie. „ Die ACCORD-Studie hat uns jedoch gezeigt, dass wir damit Risiken eingehen.” Nun sucht man nach möglichen Erklärungen – und damit gleichzeitig nach einer sicheren Diabetes-Therapie. Zum Beispiel hat man aus der ACCORD-Studie gelernt, dass eine dem Alter angepasste Therapie unumgänglich ist: Die Probanden in der Studie waren betagt, und ihr Blutzucker war jahrelang nicht gut eingestellt. „Diese Patienten hatten schon zu Studienbeginn ein hohes Risiko für Schlaganfälle und Herzinfarkte”, erklärt der Tübinger Wissenschaftler Fritsche. Hellmut Mehnert vom Institut für Diabetesforschung an der Ludwig-Maximilians-Universität München meint: „Bei solchen Patienten darf der HbA1c-Wert durchaus 7,5 Prozent und etwas mehr erreichen.” In der Praxis sind zwei von drei Diabetikern über 60 Jahre alt. Zudem rät man Menschen mit Herzkrankheiten von einer so raschen Glukose-Senkung ab, wie sie in der ACCORD-Studie angestrebt worden war. Im „ Handbuch der Medikamente”, herausgegeben von der Stiftung Warentest und von Medizinern geprüft, liest man überdies: „Um Herzinfarkt und Schlaganfälle in dieser Patientengruppe zu verhindern, ist es vor allem wichtig, dass der Blutdruck und die Blutfettwerte bestmöglich behandelt werden.” Die „ individualisierte Diabetes-Therapie” gilt als das Gebot der Stunde. HERZINFARKT, DEMENZ, STÜRZE Der wichtigste Punkt ist aber die Vermeidung von Unterzuckerung. „Eine Nachauswertung der ACCORD-Studie hat ergeben, dass schwere Hypoglykämien das Risiko zu sterben nahezu verfünffacht haben”, berichtet Fritsche. Hypoglykämien kommen als Nebenwirkung von Diabetes-Arzneien vor. Sie äußern sich in Unruhe, Heißhungerattacken, Aggressivität oder verminderter Hirnleistung. In schweren Fällen kommt es auch zu Krämpfen und Zuckerschock. Ist der Blutzucker häufig zu niedrig, kann das zu Herzrhythmusstörungen und Herzinfarkten führen. Auch war in einer Studie, erschienen 2009 im renommierten Fachjournal JAMA, das Demenzrisiko verdoppelt, wenn die Patienten sehr oft an gefährlichen Unterzuckerungen litten. Die Experten vermuten, dass eine vermehrte Ausschüttung der Hormone Adrenalin und Dopamin während der Unterzuckerung dem Herzen nachhaltig zusetzt. Bei älteren Patienten sind häufige Hypoglykämien besonders gefährlich, da sie das Sturzrisiko erhöhen. „Hypoglykämien wurden lange Jahre einfach unterschätzt”, gibt Andreas Fritsche zu. Zudem sollten Patienten unter der Therapie möglichst nicht dicker werden. Das ist jedoch einfacher gesagt als getan. Denn die meisten Medikamente führen zu einer Gewichtszunahme. Ausgenommen ist nur die neue Wirkstoffgruppe der GLP-1-Mimetika, die seit September 2011 auch als Wochendosis erhältlich sind. Übergewicht ist bei Diabetikern gefährlich, weil es bei manchen das Herzinfarkt-Risiko, das etwa wegen eines Bluthochdrucks besteht, zusätzlich steigert. KRISENREAKTION DES KÖRPERS? Bei der medikamentösen Therapie bleibt ansonsten alles beim Alten. Zwar kam nach dem Abbruch der ACCORD-Studie die Vermutung auf, dass ein Mix von blutzuckersenkenden Arzneien dem Herzen schaden könnte. Der Verdacht bestätigte sich jedoch nicht. Trotzdem meinen die Stiftung- Warentest-Experten: „Über den Nutzen derartiger Kombinationen weiß man noch relativ wenig.” Angesichts der Vielzahl an Diabetes-Arzneien sind klare Fakten auch in Zukunft kaum zu erwarten. Der IQWIG-Report hat überdies offen gelegt, dass es in Sachen Versorgungsforschung schlichtweg zu wenige Studien gibt. Achim Peters, Diabetologe und Hirnforscher an der Universität Lübeck, liefert eine gänzlich andere Erklärung für die bestürzenden Funde der ACCORD-Studie. Er sieht den Diabetes nicht als Krankheitssymptom des Körpers an, sondern vielmehr als eine Bewältigungsstrategie: „Das Gehirn versucht sich dadurch in einer Krisensituation, zum Beispiel unter Dauerstress, mehr Energie in Form von Glukose zu beschaffen.” Die tödlichen Herzinfarkte in der ACCORD-Studie ließen sich als Folge eines unzulässigen Eingriffs in die Selbstregulation des menschlichen Organismus interpretieren. „Man sollte bei Typ-2-Diabetikern auch das Gehirn mit behandeln”, rät Peters darum. Sport sei das beste Mittel, um das fehlgeleitete Gehirn zu stabilisieren. Auch in der DDG-Leitlinie stehen an erster Stelle nichtmedikamentöse Therapien, also Änderungen im Lebensstil – zum Beispiel mehr Bewegung, gesunde Ernährung und Rauchverzicht. In der Praxis werden solche Ratschläge jedoch selten befolgt, da ein erhöhter Blutzucker zunächst keine Schmerzen verursacht. Bei der DDG ist man überzeugt, dass man den neuen Erkenntnissen seit ACCORD zur Genüge Rechnung trägt. „Wir haben die Leitlinie im Jahr 2009 entsprechend umformuliert”, erklärt DDG-Sprecher Fritsche. „Der dort angegebene HbA1c- Zielwert ist nur ein Richtwert und darf nicht zum Korsett werden.” Ließe er sich nur begleitet von häufigen Unterzuckerungen erreichen, dann müsse der Patient auf einen höheren Wert eingestellt werden. „Das ist ein Drahtseilakt” , gibt Andreas Fritsche zu. Er ist jedoch überzeugt, dass das Gros der behandelnden Ärzte bei Diabetes-Patienten nicht starr auf den Blutzuckerwert schaut. Peter Sawicki, der von 2004 bis 2010 dem IQWIG vorstand, hat hier seine Zweifel: „Eine veränderte Haltung der Diabetologen sehe ich nicht.” Er vermutet, dass hinter den tiefen Zielblutzuckerwerten die Pharma- industrie steckt: „Je niedriger der Wert ist, umso mehr Medikamente werden verordnet. So gut wie alle Diabetologen haben finanzielle Verbindungen zur pharmazeutischen Industrie.” Sawicki sollte es wissen – er ist selbst seit 20 Jahren Diabetologe. ■ KATHRIN BURGER ist die bdw-Ernährungsexpertin. Im Septemberheft erschien ihr Report „Ernährung: Die 10 großen Irrtümer”. von Kathrin Burger MEHR ZUM THEMA INTERNET IQWIG-Report: www.iqwig.de/download/A05–0 7_Rapid-Report_Normnahe-Blutdrucksenkung-bei-Diabetes-mellitus-Typ-2.pdf LESEN Achim Peters Das egoistische Gehirn Ullstein, Berlin 2011, € 19,99 Stiftung Warentest (Hrsg.) Handbuch Medikamente 8. aktualisierte Auflage Berlin 2010, € 39,90 DIABETES: Was Patienten Beachten sollten · Setzen Sie in keinem Fall auf eigene Faust Arzneien ab. · Wenn Sie unsicher sind, was Ihre Therapieziele anbelangt, dann sprechen Sie unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt. · Auch eine zweite Meinung von einem anderen Spezialisten kann nicht schaden. · Mehr Sport und eine gesunde Ernährung sind Medikamenten immer vorzuziehen. · Falls Sie sehr unter Strom stehen oder unter anderem psychosozialem Stress wie Mobbing oder Familienstreitigkeiten leiden, ist es sinnvoll, diese Probleme mit anzugehen. Immer mehr Diabetiker Eine aktuelle Studie der Firma „Novo Nordisk Pharma” belegt, dass die Diabetes-Zahlen erheblich zunehmen. Ließen sich im Jahr 2000 noch 5,36 Millionen Deutsche wegen Diabetes behandeln, so waren es 2007 schon 7,33 Millionen. Das entspricht einem Zuwachs von 37 Prozent. Allein die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland gaben im Jahr 2007 ganze 19 Milliarden Euro für Diabetes-Arzneien aus, das sind rund 10 Prozent des Budgets. Ein Diabetes liegt vor, wenn der Nüchtern-Blutzucker bei zwei Tests 126 Milligramm pro Deziliter oder mehr beträgt. Kompakt · Eine Diabetiker-Studie wurde abgebrochen, weil Patienten starben– wohl infolge zu niedriger Blutzuckerwerte. · Seitdem streiten Diabetologen über die richtige Dosierung blutzuckersenkender Medikamente.